Socialstyrelsens målnivåer signalerar brist på tillit
» » » Socialstyrelsens målnivåer signalerar brist på tillit

Socialstyrelsens målnivåer signalerar brist på tillit

Kategori Depression | 0

Susanne Bejerot, professor, Örebro universitet

Mikael Landén, professor, Göteborgs universitet; Sahlgrenska akademin

Markus Heilig, professor, Linköpings universitet

Henrik Anckarsäter, professor, Göteborgs universitet; Sahlgrenska akademin

Margda Waern, professor, Göteborgs universitet; Sahlgrenska akademin

CITERAS SOM:
Lakartidningen.se 2017-11-03

Socialstyrelsens förslag om målnivåer för vård vid depression och ångestsyndrom, som utgår från de nationella riktlinjerna, är på remiss [1, 2]. Ett trettiotal indikatorer utgör underlag. Tolv målnivåer för ungdomar och vuxna presenteras, exempelvis ska minst 90 procent av ungdomar intervjuas med ett strukturerat instrument för bedömning av suicidrisk, trots brist på evidens. Enligt SBU har åtgärden ingen skyddande effekt mot suicid och saknar värde utöver att vara ett pedagogiskt stöd för mindre erfarna kliniker [3]. Ett annat mål är att minst 40 procent av alla patienter med svår depression bör få elektrokonvulsiv behandling (ECT). Strävan efter att uppnå »rätt« målnivå kan försätta läkare i etiska trångmål.

Uppnådda målnivåer ska rapporteras in årligen. För att beräkna nivåerna ska åtgärdskoder registreras. Ett 30-tal koder kan bli aktuella för depression och ångest. Det saknas dock evidens för målnivåerna. Det är visserligen möjligt att studera om det är bättre att 60 procent av patienter med depression får psykoterapi än att 50 procent får det, men det är svårt. Att en andel av en patientgrupp får en viss typ av behandling kan betyda bättre resultat på gruppnivå, men behöver inte göra det. Innan måltal för behandlingar studerats på populationsnivå leder målnivåer till att diffusa gruppmål prioriteras framför optimal individuell behandling.

Systemet signalerar brist på tillit till professionen. Ingenstans framgår hur mycket tid det tar för läkaren per vecka och hur mycket det bryter sönder arbetet. Att fylla i åtgärdskoder kan komma att upplevas som meningslöst, oskäligt eller onödigt och leda till otillfredställelse i arbetet [4].

Eftersom regioner och landsting inte längre har högre psykiatrisk kompetens på chefsnivå [5] behövs verktyg för att styra medarbetare som har högre kompetens än cheferna. Detaljerad rapportering ligger i linje med »New public management« (NPM), som kritiserats hårt inte minst i Läkartidningen [6]. Flera forskningsrapporter pekar på problemen med NPM [7,8], som nu även ifrågasätts på regeringsnivå [9,10]. NPM har haft negativ effekt på arbetsmiljön inom vårdsektorn, socialtjänsten, skolan och polisväsendet. Värdet av Socialstyrelsens metod för att främja psykiatrisk vårdkvalitet kan därmed ifrågasättas.

Det är en god intention att följa upp kvaliteten inom den psykiatriska vården, men för detta krävs andra nyckeltal. Man brukar tala om process- respektive resultatmått. Vården ska fokusera på resultatmått, medan processmått ska användas när det finns klara belägg för samband mellan åtgärd och resultat. Socialstyrelsen föreslår endast processmått, vilket kan motverka innovation och leda till strävan att nå målnivåer på gruppnivå i stället för att individanpassa behandlingar.

Lämpliga kvalitetsmått för vården vid en psykiatrisk klinik eller i en region är i stället återinläggning, återinsjuknande och i viss mån återgång i arbete, men även personalomsättning, sjukskrivningar hos personalen, antal sökande till ST-tjänster i psykiatri respektive specialistutbildning för sjuksköterskor, antal läkare som blir chefer, antal disputerade/forskarstuderande, utbildningsdagar, möjlighet till kollegialt utbyte och patienters trohet mot mottagningen.

Den vård som bedrivs inom en region kan med fördel granskas genom tvärsnittsundersökningar. Under årliga genomgångar vid slumpvist valda dagar rapporterar personalen i detalj vad som ingått i arbetsuppgifterna. Patienternas uppfattningar om vårdens kvalitet kan undersökas i anonyma enkäter.

Ska åtgärdskoder genomföras bör de rapporteras in av läkarsekreterare som självständigt tar fram dem ur läkarnas diktat. Det är inte genomtänkt att belasta läkarna med rapporteringen. Svenska läkare har redan minst patienttid i EU [6].

REFERENSER

 

  1. Målnivåer – vård vid depression och ångestsyndrom. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017.
  2. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Artikelnr 2016-12-6.
  3. Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015. SBU-rapport nr 242.
  4. Aronsson G, Bejerot E, Härenstam A. Onödiga och oskäliga arbetsuppgifter bland läkare. Samband mellan illegitima arbetsuppgifter och stress kartlagt i enkätstudie. Läkartidningen. 2012:109;2216-9.
  5. Bejerot E, Aronsson G, Hasselbladhet H, et al. Enkätstudie av svenska läkares arbetsmiljö 1992 och 2010. Läkarkåren en profession med allt mindre stöd och inflytande. Läkartidningen. 2011:108;2652-6.
  6. Makdessi L, Halmin M. Läkarupprop för en bättre sjukvård. Läkartidningen. 2013;110:CD31.
  7. Aronsson G, Bejerot E. Brist på kolle­gialt inflytande urholkar lojalitet med chef och organisation … men inte med patienterna. Läkartidningen. 2014;111:CM9U.
  8. Jespersen PK, Wrede S. The changing autonomy of the Nordic medical professions. I: Magnusson J, Vrangbaeck K, Saltman BR (eds.). Nordic health care systems: Recent reforms and current policy challenges. Maidenhead: Open University Press; 2009.
  9. Shekarabi A. Avigsidorna med NPM urholkar tilliten. Svenska Dagbladet. SvD Debatt. 27 jan 2015.
  10. Strandhäll A, Shekarabi A. Välfärdens proffs måste ges större frihet. Svenska Dagbladet. SvD Debatt. 18 aug 2017.