DEBATT: För svårt att byta terapiform när behandlingen inte ger effekt
» » » DEBATT: För svårt att byta terapiform när behandlingen inte ger effekt

DEBATT: För svårt att byta terapiform när behandlingen inte ger effekt

Kategori Nyheter | 0

Psykoterapi är en av de mest använda behandlingsformerna för psykiska problem i primärvården och specialistpsykiatrin. I Socialstyrelsens riktlinjer prioriteras psykologisk behandling högt för de vanligaste psykiska ohälsotillstånden. Kunskapen om hur man bör agera när behandlingen inte hjälper är dock begränsad.

Vid läkemedelsbehandling är det i allmänhet okomplicerat för läkaren att byta från ett preparat till ett annat, om det är sannolikt att det kan ge bättre respons [1-3]. Ett byte mellan psykologiska behandlingar är inte lika enkelt. En artikel i Lancet [4] tar upp flera skäl till detta och ger råd om hur man kan tänka när patienten inte förbättras.

En stor del av den psykologiska behandlingens effekter kan knytas till ett förtroendefullt samarbete mellan patient och terapeut. Även om terapeuten är öppen för ett byte måste patienten kunna skapa en förtroendefull relation till den nya behandlaren. Patienter stannar därför ibland kvar i behandlingar som inte är effektiva eller rentav gör dem sämre eller minskar deras förtroende för psykoterapi [5].

Det finns två principiella vägar vid byte av behandling. Den ena är att behandlaren byter inriktning, den andra är att man byter till en behandlare som har kompetens i den alternativa metoden. I många länder tränas psykologer och psykoterapeuter i flera metoder, men i Sverige fokuserar utbildningsinstitut och studerande oftast på en metod, även vid fortbildning. De flesta psykoterapeuter behärskar därför bara behandlingar inom en kategori – exempelvis KBT, psykodynamisk terapi, humanistisk terapi eller familjeterapi – och oftast endast specifika terapimodeller inom dessa kategorier. En enkätundersökning bland legitimerade terapeuter [opubl data] visar att majoriteten håller sig till den metod utbildningen gett dem. Och det är naturligtvis klokt. Det finns ingen anledning att uppmuntra till kvacksalveri bland terapeuter.

För att veta när det är dags att byta behandling måste terapeutens egen bedömning kompletteras. Enklast är att låta patienten skatta sitt mående och använda skattningarna för systematisk återkoppling. För att utvärdera psykologiska behandlingar krävs data från en stor mängd behandlingar i klinisk praktik där antalet behandlingstimmar fått variera och där de viktigaste modererande variablerna (ålder, psykiatrisk samsjuklighet, socioekonomisk ställning) mätts. Det behövs även öppna system för olika typer av önskat utfall, samt tillgång till olika behandlingsmetoder och öppenhet hos behandlare för metodbyte.

Riktlinjer och regelverk ger mycket svagt stöd åt dessa principer. Varken Socialstyrelsen eller landsting och regioner har visat intresse för att samla in data för uppföljning av behandlingars effekt. Ansvaret vilar på enskilda behandlare och forskare, men det underlag som skapas på detta sätt är otillräckligt för valida uppföljningar.

Myndigheter, verksamheter och utbildare bör bidra till att terapeuter utvecklar respekt för att patienter kan ha olika förutsättningar för och idéer om vilka behandlingar som passar dem. Små genomsnittliga skillnader mellan metoder är av föga värde i det konkreta behandlingsvalet. Terapeuter bör uppmuntras att utbilda sig i mer än en inriktning. Vårdgivare bör implementera användarvänliga system för kontinuerlig behandlingsuppföljning.

Det största hindret mot ett bättre system för behandlingsval och behandlingsbyten är dock konflikter mellan olika terapiinriktningar. Tyvärr finns det tendenser till ökade motsättningar mellan terapiinriktningar i Sverige, i motsats till utvecklingen i en del andra länder.

Socialstyrelsen och vårdgivarna har en viktig uppgift att utveckla kompetens för bedömning av lämplig psykologisk behandling. Värderingen av det vetenskapliga underlaget för riktlinjer måste kombineras med kunskaper om förutsättningarna för psykologisk behandling. Det vore illa om Socialstyrelsen bidrar till konflikter mellan psykoterapiinriktningar och därmed försvårar för patienter att få adekvat vård.

Rolf Holmqvist, professor i klinisk psykologi, Linköpings universitet
rolf.holmqvist@liu.se
Läkartidningen. 2017;114:ES63
Läkartidningen 38/2017
Lakartidningen.se 2017-09-18